（様式３－２）

県中建設事務所 道路等維持管理業務委託
共同企業体プロポーザル参加資格審査申請書

令和　 　 年　　 月　　 日

契約担当者　　　　　       様

共同企業体の名称

　　　		代表者の所在地
　　		商号及び代表者	　　　				　　　　印

　　　		構成員の所在地
　　　		商号及び代表者						印

　　　		構成員の所在地
　　　		商号及び代表者						印

　福島県が発注する次の業務委託に参加したく、県中建設事務所道路等維持管理業務委託共同企業体取扱要綱第１０条の規定に基づき、関係書類を添えてプロポーザル参加資格の審査を申請します。
なお、この申請の日から同第１１条に規定する存続期間が終了するまでの間、次の権限を当共同企業体の代表者に委任します。この場合の使用印は次のとおりです。

　業務名称：

　委任事項
１　業務委託の遂行に関し、当企業体を代表して福島県と折衝する権限
２　業務委託のプロポーザル及び見積もりに関する一切の権限
３　業務委託代金及び前払金の請求及び受領に関する一切の権限
４　その他業務委託の遂行に関する諸届け及び諸報告の提出に関する一切の権限
使　用　印