様式３－１　（企画提案競争提案書）

エアロマート名古屋２０２５商談会出展等支援事業業務委託
企画提案競争提案書

  福島県知事　様　　

                                郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
                                商号又は名称

                                代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

                                作成担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

福島県が実施する「エアロマート名古屋２０２５商談会出展等支援事業業務」委託に係る企画提案競争に参加したいので、下記指定の書類を添えて企画提案書を提出します。
　なお、提出書類の記載事項はすべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第１６７条の４の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。
記
添付書類
１　企画提案競争提案書（様式３－１）
　　※任意様式で作成した資料を添付すること。
２　事業者の概要（様式３－２）
３　行政機関からの業務委託実績書（様式３－３）
４　受託後の執行体制図（様式３－４）
５　経費積算内訳書（様式３－５）
６　暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式３－６）
７　役員一覧（様式３－７）
８　直近１事業年度の貸借対照表、損益計算書及び利益金処分計算書
９　定款（写しでも可）※１年以内のもの
10　現在事項全部証明書（写しでも可）※１年以内のもの
　　※６～10は、今年度当課が募集した企画提案競争に参加した場合には、省略することができる。

様式３―２　（事業者の概要）
事業者の概要
項　　目	内　　容	
事業者名		
設立年月日		
資本金		
売上高
（直近３か年度分を記載）	 　　年度 
 　　年度 
 　　年度 		
業務内容・資格		
 事業者の概要及び組織図
（最寄りの支店、営業所及びその所在地を含む。）		
 記載上の注意
１　全ての項目について記載すること。
２　各項目の枠取りについては、記載内容に応じ、変更を可とする。
３　記載欄が不足する場合は、この様式を複写して記載すること。
  
様式３－３ 　（行政機関からの業務委託実績書）
行政機関からの業務委託実績書

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  
発注者名
及び電話番号	業務の名称	業務場所の
都道府県	契約額
（千円）	契約期間	業務の概要及び規模	応募業務との関連性、及び活用できるノウハウ等	

							
 記載上の注意
１　提出日の直近２年間に行政機関から受託した業務の実績について記載すること。
２　全ての項目について記載すること。
３　記載欄が不足する場合は、この書式を複写して記載すること。

様式３－４　（受託後の執行体制図）
受託後の執行体制図
	
記載上の注意
１　表示の仕方は任意とするが、２以降の点に留意して記載すること。
２　用紙のサイズは、Ａ４縦とする。
３　本社、支社、営業所等を図示すること。また、担当者、電話番号等も明記すること。

様式３－５   （経費積算内訳書）

経費積算内訳書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	見積額（円）	積算根拠	

　				

				

				

				

				

				

			
計			
※　本書式に準じて、Ｅｘｃｅｌ等の表計算ソフトで作成してもよい。
※	金額については、消費税及び地方消費税込で記載のこと

様式３－６　(暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書)

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

福島県知事　内堀 雅雄　殿

１　私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
（３）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
（５）役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき　関係を有すること。
２　私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
（４）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県の信用を毀損し、または福　　島県の業務を妨害する行為
３　上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。

記入日　令和　　年　　月　　日　　

住所（又は所在地）

社名及び代表者名又は
                                       　　　　　　　　　　 実印