様式第７号の２(第８条関係)

年　　月　　日　　

　福島県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市（町村）長　　　　　　　　　　

特別養護老人ホーム設置届

特別養護老人ホームを設置したいので、老人福祉法第15条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１　施設の名称、種類及び所在地
２　建物の規模及び構造並びに設備の概要
３　特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準第７条、第34条又は第45条に規定する施設の運営についての重要事項に関する規程
４　入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
５　職員の勤務の体制及び勤務形態
６　特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準第27条第１項（第42条において準用する場合を含む。）に規定する協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約の内容(第27条第６項（第42条において準用する場合を含む。）に規定する協力歯科医療機関がある場合は、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容も記載すること。)
７　施設の長その他主な職員（施設の管理に当たる者、生活相談員、看護師及び栄養士）の氏名及び経歴
８　事業開始の予定年月日

備考　次に掲げる書類を添付すること。
(1) 付近見取図、配置図、平面図及び立面図並びに室別面積表
(2) 建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類
(3) 医療法第７条第１項に基づく診療所設置許可証の写し
(4) 協力医療機関を確認できる書類（協力歯科医療機関がある場合は、これを確認できる書類も添付すること。）
(5) 条例その他の諸規程
(6) 施設の長その他主な職員の資格証明書