１　工事番号・名称　　第　　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事
　２　
　　　　　　　　　　　　着　工　　令和　　年　　月　　日
　３　工          期　　
       　　             完　成    令和　　年　　月　　日
　４　工事を施工しない日　　　　
特記仕様書のとおり
　　　工事を施工しない時間帯　　
５　工事請負代金の額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円　也
　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円　也
　６　
　７　特 記 事 項
上記工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成１２年法律
　　　第１０４号）第９条第１項に規定する対象建設工事の場合は、分別解体等の方
　　　法、解体工事に要する費用、再資源化等をする施設の名称及び所在地及び再資
　　　源化等に要する費用について別途書面により、記名押印をして契約当事者相互
　　　に交付すること。
　
　　上記の工事について、発注者　福島県　と受注者　　　　　　　　　　は、福島
県工事請負契約約款（以下「約款」という。）の各条項及び別に発注者が指示する設計図書並びに次の特約条項の定めるところに基づいて、請負契約を締結する。

　　
　第１　約款第３８条第１項ただし書きの表中、請負代金の額２，０００万円以上の
　　　　場合、発注者と受注者が協議して定める回数は３回（中間前金払をする場合は
２回）とする。

　　
  　
　保有する。

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　発注者　住所　福島県郡山市麓山一丁目１番１号
氏名  福島県
                                    　福島県県中建設事務所長（　氏名　）  印

　　　　　　　　　　　　受注者　住所
氏名  
                                    　　　　　　　　　　　　　　　　　　  印