連絡票・振込口座記入票
１　事務担当者

（１）	所属、氏名、フリガナ（記載例：○○部○○課　福島　花子　フクシマ ハナコ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）電話番号（記載例：○○○－○○○－○○○○）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）メールアドレス（記載例：kango@pref.fukushima.lg.jp）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
２　補助金振込先口座
（１）金融機関名（記載例：○○　銀行　　○○　支店）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　支店

（２）口座種別・番号
　　ア　種別　　　　　　　　　　　　　イ　番号
　　　　　　普通　・　当座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）口座名義人（記載例：（コウエキザイダンホウジン○○　リジチョウ○○）
　　　　　　　　　　　　　　公益財団法人○○　理事長○○）
　　　（フリガナ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※１　全ての項目について必ず記入してください。
※２　前年度と振込先が異なる場合は、振込先通帳のコピー（口座種別・番号、名義人が分かるもの）を添付してください。