第1号様式
地すべり防止工事施行承認申請書
年　　月　　日　　
　　福島県知事
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　地すべり防止区域内において次のとおり地すべり防止工事を施行したいので、別添の設計及び実施計画について承認願いたく、地すべり等防止法第11条第1項の規定により、関係書類を添えて、申請します。
地すべり防止区域の名称	　	
地すべり防止工事を施行しようとする場所	　	
現況	　	
工事の種類及び配置	　	
施設の構造及び規模	　	
参考事項	　	
　備考1　本書に記載すべき事項は、必要に応じ、別紙に記載することができること。
　　　2　本書には、別添として、その施行しようとする地すべり防止工事の設計及び実施計画を添付すること。
第2号様式
地すべり防止工事施行承認変更申請書
年　　月　　日　　
　　福島県知事
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　　　年　　月　　日付福島県指令砂第　　　号をもつて承認のあつた地すべり防止工事に関する設計及び実施計画については、次のとおりその承認にかかる事項を変更したいので、福島県地すべり等防止法施行細則第1条第2項の規定により、申請します。
地すべり防止区域の名称	　	
地すべり防止工事の施行の場所	　	
変更にかかる設計及び実施計画	　	
変更しようとする理由	　	
参考事項	　	
　備考　本書に記載すべき事項は、必要に応じ、別紙に記載することができること。

第3号様式
　	地すべり
ぼた山崩壊	防止区域内行為許可申請書	
年　　月　　日　　
　　福島県知事
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　地すべり
　ぼた山崩壊	防止区域内において、次の行為をしたいので地すべり等防止法	第18条第1項
第42条第1項	
の規定により、関係書類を添えて、申請します。
地すべり
ぼた山崩壊	防止区域の名称	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為にかかる土地の地目及び面積	　	
行為の内容及び方法	　	
行為の期間	　	
参考事項	　	

第4号様式
　	地すべり
ぼた山崩壊	防止区域内行為許可変更申請書	
年　　月　　日　　
　　福島県知事
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　　　年　　月　　日付福島県指令砂第　　　号をもつて許可のあつた	地すべり
ぼた山崩壊	
防止区域内の行為については、次のとおりその許可にかかる事項を変更したいので、福島県地すべり等防止法施行細則第3条の規定により、申請します。
地すべり
ぼた山崩壊	防止区域の名称	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為にかかる土地の地目及び面積	　	
行為の内容及び方法	　	
許可の期間	　	
変更しようとする事項	　	
変更しようとする理由	　	
参考事項	　	

第5号様式
　	地すべり
ぼた山崩壊	防止区域内行為許可更新申請書	
年　　月　　日　　
　　福島県知事
申請者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　　　年　　月　　日付福島県指令砂第　　　号をもつて許可のあつた	地すべり
ぼた山崩壊	
防止区域内の行為については、次のとおり許可の更新を受けたいので、福島県地すべり等防止法施行細則第4条第1項の規定により、申請します。
地すべり
ぼた山崩壊	防止区域の名称	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為にかかる土地の地目及び面積	　	
行為の内容及び方法	　	
申請前の許可期間	　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
更新後の期間	　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
期間の更新を必要とする理由	　	
参考事項	　	

第6号様式
　	地すべり
ぼた山崩壊	防止区域内行為者住所氏名変更届	
年　　月　　日　　
　　福島県知事
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　次のとおり行為者の住所・氏名(所在地・名称・代表者の氏名)を変更したので、福島県地すべり等防止法施行細則第5条の規定により、お届けします。
地すべり
ぼた山崩壊	防止区域の名称	　	
許可の年月日及び番号	　	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
参考事項	　	

第7号様式
　	地すべり
ぼた山崩壊	防止区域内行為	終了
中止
廃止	届	　	
年　　月　　日　　
　　福島県知事
届出者	住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　　　　年　　月　　日付福島県指令砂第　　　号をもつて許可のあつた	地すべり
ぼた山崩壊	
防止区域内の行為については、次のとおり終了・中止・廃止したので、福島県地すべり等防止法施行細則第6条の規定により、お届けします。
地すべり
ぼた山崩壊	防止区域の名称	　	
行為の目的	　	
行為の場所	　	
行為にかかる土地の地目及び面積	　	
行為の内容及び方法	　	
許可の期間	年　　月　　日から　　　　
年　　月　　日まで　　　　	
終了・中止・廃止の期日	　年　　月　　日　　	
中止・廃止の理由	　	
参考事項