（甲）

許　可　申　請　書

                                            令和　　　年　　　月　　　日

　福島県県南建設事務所長

　　　　　　　　　　　     　　申請者　住　所　

    　　　　　　　　　　　     　　　　  

                                     連絡先

　　別紙のとおり河川法第２７条の許可を申請します。

　　　　　　　　　　　　連絡先
担当者　　　　　　　　　　　　　　　課（係）
	
電　話

（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

　１．河川の名称

　　　　級河川　　　　　　　川水系　　　　　川

　２．行為の目的

　３．行為の場所及び行為に係る土地の面積

　４．行為の内容

　５．行為の方法

　６．行為の期間

　　　自　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　至　　令和　　　年　　　月　　　日	
　備考
　　１．「（土地の形状の変更、竹木の植栽、竹木の伐採）」の欄には、該当する項目を記載すること。
　　２．「行為の内容」の欄には、次のように記載すること。
　　　(1) 土地の形状を変更する行為の場合には、掘削、盛土、切土その他の行為の種類及び深さ、高さ等の数量的な内容
　　　(2) 竹木の植栽、伐採の場合には、竹木の種類及びその数量
　　３．「行為の方法」の欄には、次のように記載すること。
　　　(1) 機械を使用して土地の形状を変更する場合には、その機械の種類、能力及び数量
　　　(2) 行為に伴って発生する土石等の搬出又は搬入の方法及び経路
　　４．許可を受けた事項を変更する場合には、変更する事項について変更前の内容を
赤色で併記すること。なお、変更しない事項についても記載すること。