（甲）

                  　許　可　申　請　書

                                            令和　　　年　　　月　　　日

　　　福島県県南建設事務所長　様

　　　　　　申請者　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    　　　　　　　　　　　     　

                                       

別紙のとおり河川法第　　　条の許可を申請します。	
　備　考
　　１.申請者が法人である場合においては、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　２.第39条の規定により許可の申請を同時に行うときは、「第条」の箇所に根拠条文をすべて記載すること。
担当者	　　　　　　　　課(係)	
電話
（連絡先）		

（乙の２）
１　河川の名称	級河川

　　　　　　　　川水系　　　　　　川	
２　占用の目的及び態様	　　(占用の目的)

　　(占用方法の概要)
　　　※　占用箇所の使用方法を具体的に記入すること。	
３　占用の場所	　※　地番までチェックすること。
　(左岸)

　(右岸)	
４　占用面積		
５　占用期間	
占用の開始日
　a.　　　　　　　年　　月　　日より
　b.　許可の日より

　占用の終了日
　　a.　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　b.　継続的な占用を希望	
備考
　１　　「占用の目的及び態様」には、田、畑、運動場、公園の設置等の占用の目的及び具体的な使用方法を記載すること。
　　２　　許可を受けた事項を変更する場合には、変更する事項について変更前の内容を赤色で併記すること。なお、変更しない事項についても記載すること。

（乙の４）
（工作物の新築、改築、除却）

　１．河川の名称　　　　級河川　　　　　川水系　　　　　川　

　
２．目　　的

　３．場　　所

　４．工作物の名称又は種類

　５．工作物の構造又は能力
                                  　　　　　　　

　６．工事の実施方法

　７．工　　期 　　　　令和　　　年　　　月　　　日着工
令和　　　年　　　月　　　日完了

　８．占用面積

　９．占用の期間　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年間
令和　　　年　　　月　　　日
	
　備考
　　１．「（工作物の新築、改築、除却）」欄には、該当する項目を記載のこと。
　　２．河川管理者以外の者がその権原に基づき管理する土地において、工作物を新築、改築又は除却を行う場合にあっては、「占用面積」及び「占用期間」は記載しないこと。
　　３．許可を受けた事項を変更する場合には、変更する事項について変更前の内容を赤色で併記すること。なお、変更しない事項についても記載すること。