（甲）

                  　許　可　申　請　書

                                            令和　　　年　　　月　　　日

　福島県県南建設事務所長

　　　　　　　　　　　     　　申請者　住　所　

    　　　　　　　　　　　     　　　　  

                                       連絡先

　　別紙のとおり河川法第２５条の許可を申請します。	

　　　　　　　　　　　　連絡先
担当者　　　　　　　　　　　　　　　課（係）
	
電　話

（乙の３）

（河川の産出物の採取）

　１．河川の名称

　　　　級河川　　　　　　　川水系　　　　　川　

　２．採取の目的

　３．採取の場所及び採取に係る土地の面積

　４．河川の産出物の種類及び数量

　５．採取の方法

　６．採取の期間
      自　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　至　　令和　　　年　　　月　　　日
	
　備考
　　１．土石の採取の場合には、次のとおりとすること。
　　　(1) 「河川の産出物の種類及び数量」欄には、砂、砂利、栗石、玉石その他の土石の種類毎に数量を記載すること。
　　　(2) 「採取の方法」欄には、下記の２のほか、機械掘り又は手掘りの別を記載するとともに、機械掘りの場合は、機械の種類、能力及び数量並びに採取に伴う掘削又は切土の深さを記載すること。
　　２．「採取の方法」欄には、採取した河川の産出物の搬出の方法及び経路を付記すること。
　　３．許可を受けた事項を変更する場合には、変更する事項について変更前の
　　　内容を赤色で併記すること。なお、変更しない事項についても記載するこ
と。