（甲）

                  　許　可　申　請　書

                                            令和　　　年　　　月　　　日

　福島県県南建設事務所長

　　　　　　　　　　　     　　申請者　住　所　

    　　　　　　　　　　　     　　　   

                                連絡先

　　別紙のとおり河川法第２４条の許可を申請します。	
　　　　　　　　　　　　
連絡先
担当者　　　　　　　　　　　　　　　課（係）
	
電　話

（乙の２）

（土地の占用）

　１．河川の名称

　　　　級河川　　　　　　　　川水系　　　　　　川　

　２．占用の目的及び態様
　　　（占用の目的）

　　　（占用の態様）
　　　　　※　占用箇所の使用方法を具体的に記入してください。

　３．占用の場所
   　　　※　地番まで記入してください。
　　　（左岸）

　　　（右岸）

　４．占用面積

　５．占用期間
　　　（占用の開始日）
　　　　　　ａ．　　　　年　　　月　　　日より
　　　　　　ｂ.　許可の日より

　　　（占用の終了日）
　　　　　　ａ.　　　　　年　　　 月　　　 日まで                                    　ｂ.　継続的な占用を希望
	
備考
　１　　「占用の目的及び態様」には、田、畑、運動場、公園の設置等の占用の目的及び具体的な使用方法を記載すること。
　　２　　許可を受けた事項を変更する場合には、変更する事項について変更前の内容を赤色で併記すること。なお、変更しない事項についても記載すること。