（甲）

                  　許　可　申　請　書

                                            令和　　　年　　　月　　　日

　福島県県南建設事務所長

　　　　　　　　　　　     　　申請者　住　所　

    　　　　　　　　　　　      　　　  
                                               
                                 連絡先

　　別紙のとおり河川法第２３条の許可を申請します。	

　　　　　　　　　　　　連絡先
担当者　　　　　　　　　　　　　　　課（係）
	
電　話

（乙の1）
（水利使用）

　１．河川の名称

　　　　級河川　　　　　　　川水系　　　　　川
　　　　
　２．水利使用の目的

      
　３．取水口、注水口又は放水口の位置
   
       　                                                  
　４．取水量等

　５．取水の方法

　６．工作物及び土地の占用	
	名称又は種類	工作物の位置
又は占用の場所	工作物の構造
又は能力	占用面積	摘　要		
							
                                　　　　　　　
　７．土地の掘削等	

	種　類	場　所	土地の面積	摘　要		

　８．水利使用の期間
　　　自　　　　　年　　　月　　　日
　　　至　　　　　年　　　月　　　日　　　　　間

　９．工　　期
　　　自　　　　　年　　　月　　　日　着工
　　至　　　　　年　　　月　　　日　完了	
　備考
　　１．「水利使用の目的」欄には、水利使用に係わる事業のための施設の総体又は代表的な施設の名称を付記すること。
　　２．「取水量等」欄には、次のように記載すること。
（乙の１）

　　　(1) 取水量及び使用水量の単位は、立方メートル毎秒（一日最大取水量、一日最大使用水量、年間総取水量及び一日平均取水量にあっては、立方メートル）とすること。
　　　(2) 発電のためにする水利使用にあっては、最大取水量及び常時取水量のほか、総落差及び有効落差並びに最大理論水力及び常時理論水力を記載し、かつ、最大出力、常時出力及び常時尖頭出力を付記すること。
　　　(3) かんがいのためにする水利使用にあっては、しろかき期その他の期間別の最大取水量（最大取水量に86,400秒を乗じて得た量と一日最大取水量とが異なるときは、最大取水量及び一日最大取水量）を記載し、かつ、かんがい面積を付記すること。
　　　(4) その他の水利使用にあっては、最大取水量及び一日最大取水量（一定の期間ごとに最大取水量又は一日最大取水量が異なるときは、その期間別の最大取水量及び一日最大取水量）を記載し、かつ、水道のためにする水利使用にあっては、給水人口を付記すること。
　　　(5) 取水量と使用水量とが異なるときは、使用水量を併せて記載すること。
　　　(6) 年間総取水量又は一日平均取水量を定めて水利使用を行うときは、これを記載すること。
　　　(7) ダムによる流水の貯留を利用して取水するときは、その旨並びに当該ダムの名称、位置及び設置者の氏名（法人にあっては、その名称）を記載すること。
　　　(8) その他責任放流等の水利使用の条件があるときは、それを記載すること。
３．「工作物及び土地の占用」の記載については、次のとおりとすること。
　(1) 「占用面積」欄には、河川区域内の土地（河川管理者以外の者がその権原に基づき管理する土地を除く）の占用面積を記載すること。
　(2) 「摘要」の欄には、新築、改築又は除却の別その他参考となるべき事項を記載すること。
４．「土地の掘削等」の記載については、次のとおりとすること。
　(1) 河川区域内の土地における土捨場の設置、土地の掘削その他土地の形状を変更する行為（工作物の新築、改築又は除却のためにするものを除く）及び竹木の栽植又は伐採について記載すること。
　(2) 「摘要」欄には、捨土量、掘削土量等を記載すること。
５．許可を受けた事項の変更の許可の申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ
　変更する事項については、変更前のものを朱色で併記すること。