様式第22号(第17条関係)

年　　月　　日　　
　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

                       有料老人ホーム設置届

有料老人ホームを設置したいので、老人福祉法第29条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１　施設の名称及び設置予定地
２　設置しようとする者の氏名及び住所または名称及び所在地
３　事業開始の予定年月日
４　施設の管理者の氏名及び住所
５　施設において供与される介護等の内容
６　建物の規模及び構造並びに設備の概要
７　施設の運営の方針
８　入居定員及び居室数
９　職員の配置の計画
10　老人福祉法第29条第9項に規定する前払金（以下「一時金」という。）、利用料その他の入居者の費用負担の額
11  一時金の返還に関する老人福祉法第29条第10項に規定する契約の内容
12　事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
13　長期の収支計画

備考　次に掲げる書類を添付すること。
(1)　設置しようとする者の登記事項証明書又は条例等
(2)　建築基準法第6条第1項の確認を受けたことを証する書類
(3)　土地及び建物の権利関係を明らかにすることができる書類(登記事項証明書等)
(4)　施設の位置図、配置図、平面図及び立面図
(5)　設置予定者の直近の事業年度の決算書
(6)　老人福祉法第29条第9項に規定する保全措置を講じたことを証する書類 
(7)　一時金返還に関する契約内容が確認できる書類
(8)　入居契約書及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、施設において供与される便宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書
(9)　施設建設に係る見積額が確認できる書類
(10)　事業に係る資金の調達方法が確認できる書類