様式第24号(第17条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
                                        氏名　　　　　　　　　　 　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

有料老人ホーム廃止(休止)届

有料老人ホームを廃止(休止)したので、老人福祉法第29条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　廃止(休止)の理由

４　廃止(休止)の際現に入居していた者についてとった措置
５　廃止(休止)した年月日(休止の場合は、休止の期間も記載すること。)