様式第23号(第17条関係)
年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

有料老人ホーム事業変更届

有料老人ホームについて届け出た事項を変更したので、老人福祉法第29条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　変更した事項
ア　変更前
イ　変更後

４　変更の理由

５　変更年月日