様式第21号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人福祉センター廃止届

　老人福祉センターを廃止したので、社会福祉法第69条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　廃止の理由

４　廃止年月日