様式第19号(第15条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人福祉センター事業開始届

　老人福祉センターの事業を開始したので、社会福祉法第69条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称及び所在地

２　経営者の名称及び主たる事務所の所在地

３　事業の内容

４　条例、定款その他の基本約款

５　事業開始年月日

備考　施設設置者と経営者が異なる場合にあっては、事業委託契約書の写し等を添付すること。