様式第17号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

軽費老人ホーム事業変更許可申請書

　軽費老人ホームの許可に係る事項を変更したいので、社会福祉法第63条第２項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　施設の名称

２　施設の所在地

３　変更を要する事項

ア　変更前
イ　変更後

４　変更の理由

５　変更予定年月日