様式第12号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事
設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

老人ホーム	廃止(休止)	認可申請書	
	入所定員減少(増加)		

老人福祉法第16条第３項の規定により、養護(特別養護)老人ホームについて廃止(休止・入所定員減少・入所定員増加)の認可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１　施設の名称、種類及び所在地
２　廃止
(1)　廃止する理由
(2)　現に入所している者に対する措置
３　休止
(1)　休止する理由
(2)　現に入所している者に対する措置
(3)　休止の予定期間
４　入所定員の減少
(1)　減少しようとする時期
(2)　減少後の入所定員　　　　人(現在の入所定員　　　　　人)
(3)　減少する理由
(4)　現に入所している者に対する措置
５　入所定員の増加
(1)　増加しようとする年月日
(2)　増加後の入所定員　　　　人(現在の入所定員　　　　　人)
(3)　増加する理由
備考
１　理事会議事録の写しを添付すること。
２　２から５までは、項目に応じ適宜記載すること。