様式第10号(第９条関係)

年　　月　　日　　

福島県知事

設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　

老人ホーム事業変更届

　　　　　　　　　　　　　　　を変更したいので、老人福祉法第15条の２第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１　施設の名称及び所在地の変更
(1) 変更後の名称及び所在地
(2) 変更予定年月日
２　建物の規模及び構造並びに設備の概要の変更
(1) 変更の内容
(2) 変更予定年月日
３　施設の運営の方針の変更
(1) 変更の内容
(2) 変更予定年月日

備考
１　次に掲げる書類を添付すること。
(1) 理事会議事録の写し
(2) 建物の規模及び構造並びに設備の概要の変更の場合にあっては、平面図、
設備の明細書及び各室面積表
２　変更の項目に応じ適宜記載すること。