様式第８号(第８条関係)
 
年　　月　　日　　

　福島県知事

設置者　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

養護老人ホーム設置認可申請書

養護老人ホームの設置の認可を受けたいので、老人福祉法施行規則第３条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　施設の名称、種類及び所在地
２　建物の規模及び構造並びに設備の概要
３　施設の運営の方針
４　入所定員
５　職員の定数及び職務の内容
６　施設の長その他主な職員（施設の管理に当たる者、生活相談員、看護師及び栄養士）の氏名及び経歴
７　事業開始の予定年月日

備考　次に掲げる書類を添付すること。
(1) 登記事項証明書
(2) 付近見取図、配置図、平面図及び立面図並びに室別面積表
(3) 建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類
(4) 医療法第７条第１項に基づく診療所設置許可証の写し
(5) 協力医療機関を確認できる書類
(6) 施設の長その他主な職員の資格証明書