様式第５号(第６条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人デイサービスセンター等事業変更届

老人デイサービスセンター(老人短期入所施設・老人介護支援センター)の設置について届け出た事項を変更したので、老人福祉法第15条の２第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称、種類及び所在地

２　変更の事項

ア　変更前
イ　変更後

３　変更の理由

４　変更の時期