様式第４号(第５条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人デイサービスセンター等設置届

老人デイサービスセンター(老人短期入所施設・老人介護支援センター)を設置したいので、老人福祉法第15条第２項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称、種類及び所在地
２　建物の規模及び構造並びに設備の概要
３　職員の定数及び職務の内容
４　施設の長の氏名
５　事業を行おうとする区域(市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称も記載すること。)
６　入所定員(老人短期入所施設を設置する場合に限る。)
７　事業開始の予定年月日

備考　次に掲げる書類を添付すること。
(1)　登記事項証明書（市町村以外の者に限る。）