様式第３号(第４条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業経営者　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人居宅生活支援事業廃止(休止)届

老人居宅生活支援事業を廃止(休止)したいので、老人福祉法第14条の３の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　事業の種類及び内容

２　廃止(休止)しようとする年月日(休止の場合は、休止の予定期間も記載すること。)

３　廃止(休止)の理由

４　現に便宜を受け又は入所している者に対する措置