様式第１号(第２条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業経営者　住所　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人居宅生活支援事業開始届

老人居宅生活支援事業を開始したいので、老人福祉法第14条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１　事業の種類及び内容
２　経営者の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)
３　届出者の登記事項証明書又は条例
４　職員の定数及び職務の内容
５　主な職員の氏名　　　　　
６　事業を行おうとする区域(市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称も記載すること。)
７　老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業又は複合型サービス福祉事業を行おうとする者にあっては、当該事業の用に供する施設、サービスの拠点又は住居の名称、種類(小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業及び複合型サービス福祉事業に係るものを除く。)、所在地及び入所定員、登録定員又は入居定員(老人デイサービス事業に係るものを除く。)
８　事業開始の予定年月日